최근 심사평가원의 통계자료에 의하면 2017년 진료비 심사금액은 78.9조원으로 전년대비 7.44% 증가하였으며 심사건수는 15.1억건으로 전년대비 1.04% 증가했다. 경제성장, 인구고령화와 함께 문케어 실시 등으로 이러한 증가추세는 앞으로도 계속 가파르게 이어질 것으로 예상된다.

문케어에 대해 국민의 한사람으로서 매우 반기는 일이지만, 한편으로는 건강보험의 재정과 건강보험지속가능성에 대한 염려도 된다. 정부도 건강보험 보장성확대와 함께 보험재정 누수에 대한 관리강화 방안을 다각도로 추진 중 인 것을 볼 수 있다.

우선 심사방법 개편을 예고하고 있으며, 올 하반기부터 ‘자율점검제도’를 도입하여 부당청구에 대해 우선적으로 요양기관 스스로 개선토록 하되, 불성실 대응기관 등 현지조사 대상기관에 대해서는 보다 엄격한 점검을 받게 되므로 현지조사에 대한 철저한 준비가 요구되는 시점이다.

병·의원에서는 무엇보다도 현지조사 대상으로 선정되지 않도록 관리하는 것이 가장 중요할 것이다. 그간 공개된 부당청구사례 등을 통해 현지조사 대상기관 선정관련 대표적인 사항과 유의방법을 정리했다.

첫째, 심평원 또는 건보공단의 자료제출 요청 및 방문확인에 성실히 응해야 한다. 심평원이나 공단은 국민건강보험법 제96조에 따라 진료기록부제출이나 방문심사를 실시할 수 있다. 따라서 2회 이상 자료제출을 거부하거나, 방문확인심사를 거부할 경우 현지조사 대상이 될 수 있다.

둘째, 본인부담금을 적정하게 징수해야 한다. 본인부담금 과다징수 다발생 기관도 현지조사 대상기관이 되므로 본인부담금을 적정하게 징수하였는지 수시로 점검하고 확인하여야 할 것이다.

셋째, 의료자원(시설, 인력, 장비) 신고를 철저히 해야 한다. 의료자원(시설, 인력, 장비)신고에 대한 정보와 진료비 청구내역을 대조하여 부당청구개연성이 높은 기관도 조사대상이 될 수 있으므로 변경사항에 대해서는 지체 없이 신고하는 것이 중요하다.

넷째, 지표연동자율개선제 통보를 무시하지 말아야 한다. 보건복지부에서는 지속적으로 자율개선 통보를 하였으나 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대하여는 정기조사 대상기관의 하나로 하고 있어 자율개선통보를 받은 경우에는 반드시 심평원 또는 관련 전문가와 상의하여 적당한 조치를 취하는 것이 필요하다.

다섯째, 내부고발 방지를 위해 직원 인사관리 및 복지에도 힘써야 한다. 요양기관 내부자에 의한 결정적인 증거(본인부담수납장부, 재료구입내역, 세부부당 내역 또는 인력근무현황 등)를 첨부한 제보나 고발(의료인력·간호인력 위반, 친인척 거짓청구, 건강검진 비용 산정위반, 대리수술 등)은 현지조사대상으로 선정될 가능성이 매우 높아진다.

내부직원과의 갈등이 있었던 요양기관의 경우 한때 친구요 동지였던 자가 내일의 적이 될 수 있음을 잊지 말아야 하고 우선 인력신고, 청구내역과 비교 각종 대장에 대한 점검도 하여야 한다. 아울러, 내부 인력에 대한 인사, 복지에 대하여 관심을 가져야할 것이다.

여섯째, 블랙 컨슈머(Black Consumer)관리 대책을 만들어야 한다. 공단, 심평원 또는 복지부에 민원을 제기할 가능성이 높은 사람들로 블랙 컨슈머를 생각 할 수 있다. 근거 없는 주장을 하더라도 무시하지 말고 적당한 대응을 할 수 있도록 준비하여야 할 것이다.

일곱번째, 환자안전관리에 힘써야한다. 최근 발생하였던 일회용 주사기 재사용, 신생아중환자실의 집단감염 사건, 대형화재사건 등으로 사회적 이목이 집중되는 경우에도 현지조사 대상이 될 수 있다.

실제 저희 (주)숨메디텍에 컨설팅 의뢰한 한 기관은 의약품을 증량 청구하여 부당청구로 확인되어, 복지부 실사까지 받게 될 것이라는 지적을 받은 기관이였다.

컨설팅 기간 중 우선 해당 약제에 대해 추가 소명할 수 있는 약제 구입증빙자료에 대하여 누락여부를 확인하였고, 그 외에 모든 청구내역 및 본인부담징수내역 등에 대하여도 관련법에 적정한지, 진료사실대로 청구되었는지 확인하여 잘못된 부분은 즉시 시정토록 하였다. 방문확인 시 문제된 의약품 증량청구 외에는 부당청구가 없도록 정리했다.

대부분 현지조사는 공단이나 심평원의 방문확인 심사 후 일정기간이 경과된 후 실시되므로 방문확인실시 후 현지조사를 나오기 이전까지 요양기간에서는 매우 중요한 시기이다. 이 기간 동안 지적받은 부분과 함께 전반적인 점검으로 문제점들을 시정하여 부당금액 및 부당 비율을 최소화할 수 있는 기회임을 잊지말아야한다.

요양기관 스스로 해결하기 어려울 경우에는 전문가의 자문을 받아서라도 잘못된 부분이 있으면 꼭 시정하기를 권장한다.