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2018. 11 ( ISSUE 6.) 본인 부담금 ​부당징수 관련 요양기관 ​주의사항

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20-08-07 12:27

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영상진단 및 방사선치료료 관련 현지조사 시 자주 발생하는 부당청구유형으로는 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 판독료 가산을 청구하거나, 영상의학과 전문의가 아닌 타 진료과 전문의가 판독 후 판독료 가산을 청구하는 경우, 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 산정하거나, 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙에 따라 검사를 받지 않거나 검사 결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용한 후 청구한 경우 등이다.

[부당청구 적발 사례]

❍ 사례 1: B병원의 경우 영상의학과 전문의 ○○○을 상근 근무한 것으로 신고하였으나, 실제로는 2011년 2월 8일부터 2011년 7월 19일까지는 주 3회 근무(월급여 약 300만 원)하였고, 2011년 8월 9일부터 2012년 3월 31일까지는 자택에서 PC로 전송받은 영상자료를 판독하여 동 병원 방사선과 영상의학실장에게 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 하였음 또한, 2012년 4월 1일부터 2012년 8월 13일까지는 ◇◇ 영상의학과 △△△에 의뢰 하여 판독하는 등, 영상의학과 전문의가 상근하지 않은 기간에도 상근한 것으로 신고하고 방사선영상진단료 소정점수의 10%를 가산하여 청구함.

❍ 사례 2: C병원은 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 타 진료과의 전문의가 진료기록부에 판독소견을 기록한 후 판독료(소정점수) 10%의 가산료를 산정하여 요양급여비용을 청구함.

❍ 사례 3: D병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 주 2일(화요일, 금요일)만 근무하여 비상근 근무임에도 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 청구함.

❍ 사례 4: G의원은 수진자들에 대하여 미검사 기간(2012.5.2.~2012.8.22.) 및 부적합 기간 (2012.8.23. ~ 2013.5.16.)에 사용할 수 없는 진단용 방사선 발생장치를 동 기간에 사용한 후 요양급여비용으로 청구함.

[관련 근거]

❍ 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정점수의 10%를 가산함.

❍ 영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함.

❍ 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「 의료법 」 제37조(진단용 방사선 발생장치) 제1항과 「 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 」 제3조(신고)에 따라 진단용 방사선 발생장치를 설치 ・ 운영하려는 의료기관은 시장 ・ 군수 ・ 구청장에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, 「 의료법 」 제37조제2항, 「 진단용 방사선 발생장치의 안전 관리에 관한 규칙 」 제4조(검사 및 측정) 및 제8조(검사결과의 통지 등)에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 됨.

※ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 」에 따라 검사를 받아야하는 장비로 MRI, CT, MAMMOGRAPHY, C-ARM, PET, C-ARM(이동형 투시장치), 체외충격파쇄석기(ESWL) 등 임.

❍ 영상진단의 판독료 산정기준(고시 제2017-118호, 2017.7.1.시행)

가. 작성서류:방사선 영상진단의 판독료는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 경우에 인정함. 다만, 방사선 단순영상진단의 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을 시술(수술)기록지에 기록한 경우에는 판독소견서를 작성ㆍ비치한 것으로 간주함.

나. 작성시기:판독소견서는 환자치료(치료계획) 전까지 작성하여야 하며, 치료행위가 연속적으로 동시에 이루어지는 경우(투시촬영 등) 또는 응급상황이 발생한 경우에는 치료 후 즉시 작성하여야 함. 다만, 상기 시점에 작성이 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하기 전까지는 작성하여야 함.

다. 기재범위 :판독소견서에는 환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론(정상소견인 경우 구분 불필요) , 판독일시, 판독의, 요양기관명 등을 포함하여 기재하여야 하며, 진료기록부에 판독소견을 작성하는 경우에는 환자성명, 나이, 성별, 요양기관명은 기재 생략 가능함.

※ 의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존) 제①항 제6조 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년.

2018년도 10월 복지부의 현지조사 조사방향을 보면 입내원일수 거짓청구, 산정기준위반청구, 본인부담금과다징수, 기타부당청구, 의약품행위료 대체증량 등으로 영상진단 및 방사선 치료 시 별도 산정이 가능한 조영제의 경우도 실제 사용한 약제 및 용량을 청구방법에 따라 정확하게 청구하여 의약품 대체나 증량청구가 되지 않도록 주의를 기울어야 할 것이다. 


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