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2018. 09 ( ISSUE 3.) ​부당청구 ​사례통한 간호인력 ​신고 주의사항

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20-08-07 12:28

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복지부 자료에 의하면 2016년도 기준 우리나라의 임상의사 수(한의사 포함)는 인구 천 명당 2.3명으로 OECD국가 중 가장 적었으며 임상간호사(간호조무사 포함) 수는 인구 천 명당 6.8명으로 OECD 평균인 9.5명보다 2.7명이 적은 수준이다.

이러한 임상 현장 간호인력 부족의 구조적인 문제는 정부의 각종대책에도 불구하고 해결되지 않고 있어, 중소병원들의 경우 높은 등급의 입원환자 간호관리료 적용을 포기할 수밖에 없는 현실이다.

입원료 구성은 입원환자 의학관리료(40%), 입원환자 간호관리료(25%), 입원환자 병원관리료(35%)로 있으며, 입원환자 간호관리료는 간호인력의 확보수준에 따라 일반병동의 경우 요양기관 종별 및 소재지 구분에 따라 1등급 내지 7등급으로 차등 적용되며 일반 중환자실의 경우 1등급 내지 9등급으로 적용되어 가감지급 되고 있다.

입원환자 간호관리료 차등제 관련 현지조사에서 적발된 문제는 실제 입원환자 간호관리료 등급이 높게 청구된 경우로 부당사례, 부당내용과 관련근거를 살펴보면 다음과 같다.(출처: 심평원 홈페이지)

[부당청구 사례]
❍ 사례 1
A병원은 외래주사실에서 외래환자 주사업무를 전담하는 간호사를 입원환자 간호 업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함.

❍ 사례 2
B병원은 입원환자 전담인력으로 볼수 없는 간호인력 총괄업무를 담당하는 간호 과장을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함.

❍ 사례 3
C병원은 실제 근무한 사실대로 간호 인력을 신고하여야 함에도 일반병동에서 근무하는 간호사를 중환자실 전담간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함.

❍ 사례 4
U병원은 실제 근무한 사실대로 간호 인력을 신고하여야 함에도 [표] 간호인력 근무 현황과 같이 육아휴직으로 근무하지 아니하였거나 중환자실에 근무하지 아니하고 병동에 근무하였음에도 중환자실 입원환자 간호업무를 전담한 인력으로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함.
 

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(부당내용)
- 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 전담인력으로 신고.
- 실제 근무한 사실대로 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 간호등급을 신고하지 아니함.

[보건복지부 고시 제2015-40호(행위) '간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준']

나. 환자간호업무에 종사하지 않는 간호사로 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함. (간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)

바. 순환근무 간호사로 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무 하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함.

[건강보험 행위 급여 ・ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록 ・ 상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.입원료 등 바.간호인력확보수준에 따른 일반중환자실 입원환자 간호관리료 차등제]

일반 중환자실의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 상급종합 병원은 1등급 내지 5등급으로, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원은 1등급 내지 9등급으로 구분함.

[중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준(보건복지부 고시 제2015-155호(행위), 2015.9.1.)]

중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자 간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1개월 이상 장기 유급 휴가자 또는 연속적 부재 기간이 1개월 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.
 

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입원환자 간호인력 차등제 관련 부당청구 사례를 보면 공통적으로 실제 근무사실과 다르게 신고하여 문제가 발생했다. 특히 간호인력의 경우 잦은 입․퇴사 및 높은 이직율로 요양기관에서는 변경 사항에 대해서는 심평원에 즉시 신고를 해야 한다.

아울러, 현지조사 시 간호인력에 대한 조사는 근로계약서와 취업규칙을 비롯하여 입·퇴사일, 병가, 출산휴가, 입원환자 간호 전담 여부, 근무 스케줄 등 모든 관련 자료와 함께 현장 근무자와 면담 등을 통해 사실여부를 조사하므로 이에 대한 철저한 준비가 필요하다. 


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